Toggle navigation Sair e apagar o questionário Padrão Caution: JavaScript execution is disabled in your browser or for this website. You may not be able to answer all questions in this survey. Please, verify your browser parameters. Questionário (This question is mandatory) Data da solicitação: Date in the format: dd/mm/aaaa Open the date time chooser Formato: dd/mm/aaaa 1900-01-01 2037-12-31 DD/MM/YYYY (This question is mandatory) Requisitante: (This question is mandatory) Função: (This question is mandatory) Seção: (This question is mandatory) Telefone: Ex.: (14) 3811-6426 (This question is mandatory) e-mail: Por favor, verifique o formato de sua resposta Ex: exemplo@hcfmb.unesp.br Outros: (This question is mandatory) ATIVIDADE: Escolha uma das seguintes respostas: Por favor, selecione... conferência palestra encontro congresso seminário treinamento curso workshop fórum capacitação simpósio Outros: Outros: Especificar: (This question is mandatory) MÉTODO: Escolha uma das seguintes respostas: aula teórica aula prática aula teórica/prática CONTEÚDO PROGRAMÁTICO: Por favor, envie apenas um arquivo Upload files × Enviar arquivo (This question is mandatory) MODALIDADE: Escolha uma das seguintes respostas: Por favor, selecione... presencial semi-presencial à distância (This question is mandatory) PREVISÃO PARA REALIZAÇÃO DA ATIVIDADE: Escolha uma das seguintes respostas: Por favor, selecione... dentro de 30 dias entre 30 e 60 dias outro: URGENTE (justificativa): Especifique: Justifique: (This question is mandatory) Em quantas datas acontecerão o evento? 1 2 3 4 5 (This question is mandatory) 1ª Data da atividade: Date in the format: dd/mm/aaaa Open the date time chooser Formato: dd/mm/aaaa 1900-01-01 2037-12-31 DD/MM/YYYY (This question is mandatory) 1º Horário da atividade: Por favor, verifique o formato de sua resposta Ex: HH:mm 2ª Data da atividade: Date in the format: dd/mm/aaaa Open the date time chooser Formato: dd/mm/aaaa 1900-01-01 2037-12-31 DD/MM/YYYY 2º Horário da atividade: Por favor, verifique o formato de sua resposta Ex: HH:mm 3ª Data da atividade: Date in the format: dd/mm/aaaa Open the date time chooser Formato: dd/mm/aaaa 1900-01-01 2037-12-31 DD/MM/YYYY 3º Horário da atividade: Por favor, verifique o formato de sua resposta Ex: HH:mm 4ª Data da atividade: Date in the format: dd/mm/aaaa Open the date time chooser Formato: dd/mm/aaaa 1900-01-01 2037-12-31 DD/MM/YYYY 4º Horário da atividade: Por favor, verifique o formato de sua resposta Ex: HH:mm 5ª Data da atividade: Date in the format: dd/mm/aaaa Open the date time chooser Formato: dd/mm/aaaa 1900-01-01 2037-12-31 DD/MM/YYYY 5º Horário da atividade: Por favor, verifique o formato de sua resposta Ex: HH:mm Local da Atividade: (This question is mandatory) Confirmado em: Date in the format: dd/mm/aaaa Open the date time chooser Formato: dd/mm/aaaa 1900-01-01 2037-12-31 DD/MM/YYYY (This question is mandatory) Confirmada por: (This question is mandatory) Carga horária estimada: Ex.: 2h30 (This question is mandatory) Custo estimado do evento: Por favor, verifique o formato de sua resposta R$ Ex: 999.999.999,99 (se o custo for zero, preencha com o valor 0,00) (This question is mandatory) Assunto: (This question is mandatory) Não conformidade: (This question is mandatory) Título: (This question is mandatory) Objetivo(s): (This question is mandatory) Público alvo: (This question is mandatory) Característica do público: Escolha uma das seguintes respostas: Por favor, selecione... interno externo interno/externo (This question is mandatory) Quantidade estimada de participantes: Apenas números podem ser usados nesse campo. PALESTRANTE: (This question is mandatory) NOME COMPLETO DO PALESTRANTE: (This question is mandatory) CPF DO PALESTRANTE: Por favor, verifique o formato de sua resposta Ex.: 111.111.111-11 (This question is mandatory) Telefone do palestrante: Por favor, verifique o formato de sua resposta Ex: (14) 3811-6000 (This question is mandatory) e-mail do palestrante: Por favor, verifique o formato de sua resposta Ex: exemplo@hcfmb.unesp.br (This question is mandatory) TITULAÇÃO DO PALESTRANTE: (This question is mandatory) AVALIAÇÃO DE APROVEITAMENTO: Escolha uma das seguintes respostas: Sim Não (This question is mandatory) Especifique: Escolha a(s) que mais se adeque(m) Pré Pós Pré e Pós (This question is mandatory) APOIO NUCADE: Escolha a(s) que mais se adeque(m) Notebook Datashow Lista de presença Reserva de salas Som Apostila Lousa Manequins Impressos de perguntas Materiais de consumo (lapis, caneta e pastas) Transporte para palestrante Sinalização e identificação do local (This question is mandatory) SOLICITAÇÃO EXTRA: (This question is mandatory) ORGANIZADORES: (This question is mandatory) Nome completo do organizador (This question is mandatory) CPF do organizador: Por favor, verifique o formato de sua resposta Ex: 111.111.111-11 (This question is mandatory) Seção / Departamento do organizador: __________________________________ Assinatura do solicitante Enviar Please confirm you want to clear your response? 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